Директору МБУ Центр «Аистёнок»
г. Челябинска
Г.В. Синьчуговой
______________________________
______________________________
Проживающего по адресу:
______________________________
______________________________
Зарегистрированного по адресу:
______________________________
______________________________
Телефон:______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заключить со мной (Ф.И.О.)___________________________________________, являющимся (ейся) законным представителем ребенка (детей) _________________________________________________________________________,
договор сопровождения замещающей семьи, принявшей на воспитание ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей. Документы и (или) информация, необходимые для получения услуги, прилагаются.
Я, ___________________________________________________________________, даю согласие на обработку (фамилия, имя, отчество) и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах и (или информации).
Подпись__________________________«_______»______________________20_____г.
Запрос принят: __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должность лица, уполномоченного на прием заявления)