Утверждаю
Директор МБУ Центр «Аистёнок»
_________________ Г.В. Синьчугова
«_____»___________________20__г.
Индивидуальный план постинтернатного сопровождения
- Общие сведения о лице, в отношении которого установлено постинтернатное сопровождение:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________________
Место жительства, телефон _________________________________________________________
Форма устройства, статус ____________________________________________________________
Место учебы (работы) ______________________________________________________________
Образование _________________________________________________
Семейное положение __________________________________________
Наличие и количество детей ____________________________________
Где и когда воспитывался __________________________________________________________________________________
Телефоны, по которым можно связаться с Выпускником (в случае утери телефона и/или смене жительства) _____________________________________________________________
Сведения о жилье (на дату заполнения):
| Основание для предоставления жилья: | |
| Вид жилья (нужное подчеркнуть):муниципальное (государственное), приватизированное, социальный найм, сохраненное отдельная квартира с удобствами/без удобств отдельная комната в общежитии
съемная квартира/комната ветхое жилье собственный дом, другое |
|
| Наличие других постоянно зарегистрированных лиц на жилой площади Выпускника (ФИО, дата рождения, родственные отношения) | |
| Необходимость ремонта | |
| Наличие задолженности по квартплате и коммунальным услугам | |
| Примечания | |
Чем занимается на момент заполнения анкеты (нужное подчеркнуть): Учеба , работа, учеба и работа одновременно незанятость учет в центре занятости населения
Название учебного заведения, профессия, которую осваивает , Место работы, должность ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Средства содержания: заработная плата по месту постоянной работы ,случайный заработок, родственников, стипендия пособие по безработице, берет деньги в долг, перепродажа жилья, имущества, попрошайничество, другое ________________________________________________
Нужда, потребности в настоящее время: одежда ,пища, медицинское обслуживание жил другое: __________________________________________________________________________________
12Чем любит заниматься в свободное время: гулять по улицам , заниматься спортом, спать
ходить в компьютерный клуб (играть в компьютерные игры) проводить время в компании , друзей ,другое _____________________________________________________________________
13 С кем охотнее всего общается: с родственниками ,с друзьями ни с кем, другое __________________________________________________________________________________
14Курение: да нет
15Алкоголь:да нет по праздникам, редко, часто, ежедневно раньше употреблял, сейчас нет
учет нарколога
16 Наркотики: да нет
Если «да», то какие ________________________________________________________________
17Токсикомания: да нет не часто
раньше, сейчас нет
18 Правонарушения: отбывал наказание в местах лишения свободы , был условно осужден выплата административного штрафа ,другое _____________________________________
9Социально-поддерживающая сеть: родственники, супруг (супруга) ,друзья, коллеги, специалисты организации для детей-сирот специалисты образовательной организации
другие ___________________________________________________________________________ 20 Трудности на данный момент:
- Наличие документов
| Документ | Оригинал | Копия | Примечание (оформлен/оформляется, нуждается в оформлении) |
| Свидетельство о рождении | |||
| Паспорт | |||
| Справка о пребывании в учреждении | |||
| Справка о состоянии здоровья | |||
| Документ об образовании | |||
| Медицинский полис | |||
| Сведения о родителях (свидетельство о смерти родителей; копия приговора или решения суда; справка о болезни или розыске родителей и другие документы, подтверждающие отсутствие родителей или возможность воспитания ими своих детей) | |||
| Справка о наличии и местонахождении братьев, сестер, других близких родственников | |||
| Документы, подтверждающие право на имущество | |||
| Документы, подтверждающие право на жилую площадь | |||
| Правоустанавливающий документ (если квартира находится в собственности: родственные отношения, ФИО, дата рождения других собственников, форма собственности) | |||
| Пенсионная книжка (для получателей пенсии) | |||
| Сберегательная книжка | |||
| Другие документы |
| 22. Сведения об источниках доходов | Название и контактные данные организации, отвечающей за выплаты |
| Стипендия | |
| Заработная плата по месту работы/случайный заработок | |
| Пособие по безработице | |
| Пособие по уходу за ребенком | |
| Пособие по окончании образовательного учреждения | |
| Пенсия по потере кормильца | |
| Пенсия по инвалидности | |
| Алименты и другие выплаты | |
| Примечания | |
| Что необходимо сделать | |
23 Сведения об имуществе:
| Наличие имущества | |
| Состав имущества (мебель, одежда, посуда) | |
| Состояние имущества | |
| Примечания | |
| Что необходимо сделать
|
|
- Сведения о должностных лицах, которыми осуществляется постинтернатное сопровождение:
| Должность | ФИО | Контактный телефон |
- План мероприятий:
| № п/п | Мероприятие | Сроки исполнения, ответственный | Отметка о выполнении | Результаты |
|
|
| III. Заключение по результатам сопровождения выпускника: |
Специалист (ФИО) __________________ Дата ________________