Размер шрифта:
А А А
Интервал:
выключить версию для слабовидящих

Заявление на принятие/отказ постинтернатного сопровождения

Директору МБУ Центр «Аистёнок»

Г. Челябинска

Л.А. Яндиевой

____________________________________________________________

Проживающего по адресу: ____________________________________________________________

Зарегистрированного по адресу:

____________________________________________________________

Семейное положение:___________

Телефон:______________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу установить надо мной __________________________________________________________________ __________________________________________________________________,  являющимся (ейся) выпускником Муниципального бюджетного учреждения города Челябинска «Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей «Аистёнок», постинтернатное сопровождение и заключить договор о постинтернатном сопровождении. Документы и (или) информация, необходимые для получения услуги, прилагаются.

Я, ______________________________________________________, даю согласие на обработку (фамилия, имя, отчество) и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах и (или) информации.

Подпись_________________________ «_____» _________________201___г.

 

 

Запрос принят: ___________________________________________________ ________________________________ ________________________________

(Ф.И.О. должность лица, уполномоченного на прием запроса)

Дата публикации: 19.07.2016

Comments are closed.