Директору МБУ Центр
«Аистёнок» г. Челябинска
Синьчуговой Г.В.
от __________________________
____________________________
Проживающего по адресу:_____
____________________________
____________________________
Зарегистрированного по адресу:
___________________________
___________________________
Семейное положение: ________
Телефон ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас установить надо мной
_____________________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения)
являющимся (ейся) выпускником Муниципального бюджетного учреждения города Челябинска «Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей «Аистенок», постинтернатное сопровождение и заключить договор о постинтернатном сопровождении.
Документы и (или) иная информация для получения услуги, прилагаются.
Я, ____________________________________________________________________ даю свое согласие на обработку моих персональных данных и использование моих персональных данных в настоящем заявлении и в других документах.
Подпись ___________ ______________ «__» _____________ 20____г.
Запрос принят: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(ФИО, должность лица, уполномоченного на прием запроса)